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APPLICANT / PASSPORT INFORMATION (申請者／パスポート情報)

Family Name (姓)*

First Name (名（下の名前）)*

Are you known by any other names or aliases? (他の名前または別称を通用していますか?)* No (いいえ) Yes (はい)

Family Name (姓)*

First (Given) Name (名（下の名前）)*

Date of Birth (生年月日)*

日:

月:

年:

City of Birth (出生した市区町村名)*

Country of Birth (出生国)*

Gender (性別)*

Family Name - father (姓父)*

First (Given) Name - father (名（下の名前）父)*

Family Name - mother (姓母)*

First (Given) Name - mother (名（下の名前）母)*

YOUR CONTACT INFORMATION (あなたの連絡先情報)

E-mail Address (電子メールアドレス)*

Phone number (国番号＋電話)*

Mobilephone number (携帯電話番号)

Address Line 1 (ホームアドレスライン1)*

Address Line 2 (ホームアドレスライン2)

Apartment Number (アパートメントの部屋番号)

City (市区町村)*

State/Province/Region (州／都道府県／地方)*

Country (国)*

Passport Information (パスポート情報)

Passport Number (パスポート番号)*

Country of Citizenship (国籍)*

Issuance Date (発行日)*

日:

月:

年:

Expiration Date (有効期限)*

日:

月:

年:

Have you ever been issued a passport or national identity card for travel by any other country? (どこか他の国から、これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発給されたことはありますか？)* No (いいえ) Yes (はい)

Issuing Country (発給国)*

Document Type (文書の種類)*

Document Number (文書番号)*

Expiration Year (有効期限)*

Are you now, a citizen or national of any other country? (今現在、あなたはどこか他の国の市民あるいは国民ですか？)* No (いいえ) Yes (はい)

Country of Citizenship / Nationality (市民権・国籍)*

How did you acquire citizenship / nationality from this country? (どのような経緯でこの国から市民権・国籍を取得したのですか？)*

Other (その他)

Have you ever been a citizen or national of any other country? (これまでにどこか他の国の市民または国民だったことはありますか？)* No (いいえ) Yes (はい)

Country of Citizenship / Nationality (市民権・国籍)*

EMERGENCY CONTACT INFORMATION IN OR OUT OF THE U.S. (米国内および米国以外の緊急連絡先情報)

Family Name (姓)*

First (Given) Name (名（下の名前）)*

Country Code + Phone (国番号＋電話)*

E-mail Address (電子メールアドレス)*

渡航先情報の入力

Is your travel to the US occurring in transit to another country? (米国への渡航目的は、他国へ乗り継ぐためですか?)* No (いいえ) Yes (はい)

Name (氏名)*

Address Line 1 (ホームアドレスライン1)*

Address Line 2 (ホームアドレスライン2)

Apartment Number (アパートメントの部屋番号)

City (市区町村)*

State (都道府県)*

Phone Number (電話番号)*

EMPLOYMENT INFORMATION (勤務先情報)

Do you have a current or previous employer? (現在または過去に勤務経験がありますか？)* No (いいえ) Yes (はい)

Employer Name (雇用主名)*

Address Line 1 (ホームアドレスライン1)*

Address Line 2 (ホームアドレスライン2)

City (市区町村)*

State/Province/Region (州／都道府県／地方)*

Country (国)*

ELIGIBILITY QUESTIONS (適格性についての質問)

Do you have a physical or mental disorder; or are you a drug abuser or addict; or do you currently have any of the following diseases:
あなたには身体もしくは精神の疾患がありますか、あるいは薬物乱用または中毒者ですか、または現在次の疾病のいずれかを患っていますか：

Cholera (コレラ)
Diphtheria (ジフテリア)
Tuberculosis, infectious (結核、感染症)
Plague (疫病)
Smallpox (天然痘)
Yellow Fever (黄熱病)
Viral Hemorrhagic Fevers, including Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo (ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む)
Severe acute respiratory illnesses capable of transmission to other persons and likely to cause mortality. (重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります)

* No (いいえ) Yes (はい)

Have you ever been arrested or convicted for a crime that resulted in serious damage to property, or serious harm to another person or government authority?
あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Have you ever violated any law related to possessing, using, or distributing illegal drugs?
あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Do you seek to engage in or have you ever engaged in terrorist activities, espionage, sabotage, or genocide?
あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Have you ever committed fraud or misrepresented yourself or others to obtain, or assist others to obtain, a visa or entry into the United States?
あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Are you currently seeking employment in the United States or were you previously employed in the United States without prior permission from the U.S. government?
あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Have you ever been denied a U.S. visa you applied for with your current or previous passport, or have you ever been refused admission to the United States or withdrawn your application for admission at a U.S. port of entry?
あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

If yes - when/where? (「はい」の場合 - いつ/どこで)

Have you ever stayed in the United States longer than the admission period granted to you by the U.S. government?
あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？* No (いいえ) Yes (はい)

Have you traveled to, or been present in Iraq, Syria, Iran, Sudan, Libya, Somalia or Yemen on or after March 1, 2011? (2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したことがありますか？)* No (いいえ) Yes (はい)

Country (国)*

From (month) (いつから月)*

From (year) (いつから年)*

To (month) (いつまで月)*

To (year) (いつまで年)*

Primary Reason (主な理由)*

Other (その他)

あなたはCBP Global Entryプログラムのメンバーですか？* No (いいえ) Yes (はい)

PASSID／メンバーシップ番号*

今から24時間以内に米国入国しますか。

WAIVER OF RIGHTS: I have read and understand that I hereby waive for the duration of my travel authorization obtained via ESTA any rights to review or appeal of a U.S. Customs and Border Protection Officer's determination as to my admissibility, or to contest, other than on the basis of an application for asylum, any removal action arising from an application for admission under the Visa Waiver Program.
権利の放棄: ESTAにより取得した私の渡航認証有効期間中、入国許容要件に関しU.S. Customs and Border Protection 審査官が下す決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について、意義を申し立てる権利をここに放棄する、という通告を読み、その旨承知しました。 *

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